“超级罕见病”支付困境如何破题？

　　绘图：杨佳

　　2月28日是第十五个国际罕见病日，今年的主题是“分享你的生命色彩”。2021年底，随着多款高值罕见病药物纳入国家医保目录，关于罕见病创新支付的讨论热度持续攀升，如何让罕见病患者“用得起药”？未来的药物研发和行业发展趋势如何？对于确诊人数在百人数量级的“超级罕见病”来说，高值药物应如何探索创新保障机制？从罕见病产业发展的角度来说，新药研发、药品可及性和医疗保障之间似乎存在一个“不可能三角”，而如何寻找其中的平衡点，成为罕见病多层次保障体系迈入2.0时代的重要命题。

　　●南方日报记者 严慧芳

　　谁来为罕见病“买单”？

　　根据沙利文和疼痛挑战基金会发布的《2022中国罕见病行业趋势观察报告》，全球罕见病患者已超过3亿，其中中国大约有近2000万患者与罕见病作斗争。罕见病患者面临“诊断难”“治疗难”“用药难”等多重困境。推动罕见病诊疗、药物研发以及保障体系的建立，已经是中国迈向共同富裕的征途上不容忽视的挑战。

　　“我曾接触过一名法布雷病患者，从孩童时期开始便出现肢体疼痛的症状，但一直无法明确病因，一直到十多年后出现肾脏损害等并发症才最终确诊。”中山大学附属第一医院神经科黄海威教授表示。罕见病诊断是横在患者面前的第一道难关。业内有个说法是，“罕见病医生比罕见病患者还罕见”。根据中国罕见病联盟对38634名医务工作者的调查，有近70%的医务工作者认为自己并不了解罕见病。

　　罕见病由于患者人数少，大众认知低、专业医生少、涉及科室多，在诊疗方面面临诸多困境。以戈谢病为例，59%的患者曾被误诊过，70%的患者需要经过多家医院诊断才能确诊，近一半患者确诊时间至少一年，近六成患者确诊所经历的医院超过2家。

　　作为戈谢病患者，1990年年仅2岁确诊的邹正涛，见证了中国罕见病诊疗以及医疗保障的发展。

　　由于基因突变，邹正涛体内的葡萄糖脑苷脂贮积，形成“戈谢细胞”，体征上表现为肝脾肿大，肚子异常突起。在中国，戈谢病的患病率约为1/50万—1/20万，非常罕见，当时邹正涛是北京第二例确诊的患者。经过多方打听，1994年，邹正涛的妈妈了解到一款戈谢病治疗药物“注射用伊米苷酶”获得美国FDA批准上市。两年后，邹正涛用尽各种办法用上了这款药。但用药需要持续终身，就在邹正涛一家为长期治疗而绝望的时候，世界健康基金会与药物研发企业启动了救助项目，对包括邹正涛在内的134名中国戈谢病患者提供无偿药品援助。但对于需要长期治疗的罕见病患者而言，援助项目并不能为终身治疗带来长期保障；对于企业而言，患者人数少、研发成本高、市场培育成本高昂，如何找到鼓励未来研发的长期共赢之路也是关键。

　　面对这些挑战，我国多地开始探索罕见病多层次保障体系。2005和2012年青岛将多种罕见病纳入了门诊大病保险和大病医疗救助；2015年，浙江宣布要“初步建立罕见病保障机制”，2020年，浙江又通过专项基金将罕见病患者每年自付金额限定在了10万元以下。近些年，广东也推出普惠型商业补充健康保险“平安佛”“穗岁康”等，大大提高罕见病的保障水平。

　　国家医保部门高度重视罕见病的用药保障工作。在2021年国家医保目录新增的74种药品中，就纳入了7种罕见病药品。其中，高值罕见病药物纳入医保实现“零的突破”——用于治疗法布雷病的阿加糖酶α用浓溶液和治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液，在未纳入医保前年治疗费用均在百万元级别，被称为“天价药”。以广州法布雷病患者为例，纳入医保后，经过“穗岁康”加患者援助项目报销，患者年自付费用从百万元降到3万元以下，大大减轻了经济负担。

　　根据《2022中国罕见病行业趋势观察报告》，2021年国家医保目录中已经纳入涵盖29种罕见病的58种药物，纳入医保的罕见病药物数量占所有上市的罕见病药物的比例已达到2/3。

　　“超级罕见病”遇支付难题

　　数据显示，截至目前，仍有14种罕见病的全部治疗药物未纳入医保，其中包括9种年治疗费用超50万的高值药。虽然这些药物已在国内上市，但由于高昂的治疗费用，患者依然面临“用不起药”的困境。

　　根据测算，《第一批罕见病目录》纳入的121种罕见病约影响300万名患者。相比于我国2000万的总患病人数，这一覆盖范围显然远远不够。

　　全球确认的罕见病已超过7000种，95%的罕见病缺少有效的治疗手段，罕见病领域存在巨大的临床需求空白亟待填补。相对于用不起药的群体，更多罕见病患者“无药可用”。为了让更多罕见病患者有药可用，我国出台了一系列支持性政策，通过鼓励创新、加快罕见病药物进口和注册审批流程等，加速更多罕见病药在国内上市。同时，国家第二批罕见病目录已经正在审核之中。

　　业内人士指出，目前社会关注最高、讨论最为集中的是罕见病中确诊人数在百人数量级的“超级罕见病”。目前国内对“超罕”尚无完整定义，而苏格兰、新加坡、澳大利亚等国家则将患病率小于1/50000的疾病定义为“超级罕见病”。这类高值药物对应的疾病患病人群极小、病情极其严重或致残致死、疗法在临床上急需且不可被替代，相应地研发和生产成本也较高，导致治疗费用高昂，患者用药负担极其沉重。这也是罕见病医疗保障所面临的最大挑战之一。

　　在国家医保局新闻发布会上，2021医保谈判基金测算组组长郑杰曾表示，按照目前的药品支付范围，在国家目录里边的药品年支出的费用最高不超过30万元，保基本原则能够让有限的基金发挥出最大的效益。

　　然而，罕见病面临两方面尴尬：一方面，是纳入国家医保目录的“隐形门槛”——最高30万元年治疗费用；另一方面，高值罕见病药物，由于人数少、企业研发投入高，人均分摊费用远高于常见药物价格。“我们也测算过罕见病新药研发的可行性模型，药物从立项到上市通常需要10年的时间，花费数亿元资金投入，如果按照医保年费用不超过30万元计算，企业很难收回成本。”有罕见病研发企业人士表示。

　　值得庆幸的是，与常规的药物研发相比，罕见病药物临床研发成功率更高。数据显示，从研发到上市全周期来看，罕见病药物临床I期到获批的成功率17.0%，而所有疾病的研发成功率为7.9%。

　　无法单靠国家医保解决所有罕见病患者的长期保障，寻找药物可及性和行业良性发展的平衡点，成为解决罕见病患者长期用药保障的关键。

　　全国罕见病学术团体主委联席会议秘书长王琳教授曾在采访中强调，超值罕见病药品通过谈判进入国家基本医保药品目录是正确的方式，2021年取得了突破性进步，但同时我们需要思考如何使罕见病药价的制定更加人性化。一方面，对于尚未通过“国谈”进入医保的超值“孤儿药”如何进一步解决患者的用药问题？是否全部以低于30万元的价格谈判，需要进一步探讨。另一方面，积极探索将目录外的超值罕见病药品纳入商业健康保险和慈善救助范畴，进一步推动多层次医疗保障体系的完善。

　　病痛挑战基金会与南开大学卫生经济与医疗保障研究中心近日联合发布的《普惠型保险参与罕见病多层次保障研究报告》，全民梳理分析了151款产品后认为，部分对罕见病更加友好的普惠险已经和国家及当地罕见病保障政策一道，成为了罕见病多层次保障的重要组成部分。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授表示，以戈谢病等药物昂贵的罕见病为例，由于患者人数较少，参保人平均负担的保障成本相对较低，对产品可持续性的影响也相对较弱；即便允许既往症史人员可参保，以“北京普惠健康保”为例，通过保险产品设计过程中的精算技术，也能起到补充保障罕见病群体的同时，成本压力较小。普惠险保障罕见病群体具备可行性，可有效利用大数法则平衡运营风险，切实发挥罕见病补充保障作用。