医养结合这条路不易走 难题在哪？如何解决？

　　这里是位于北京市丰台区的一家养老机构。每天早晨，老人们都会聚集在多功能厅做活动，看上去，这里和普通的养老院没有什么不同。但就在同一个院的另一栋小楼里，却是不同的场景。

　　在这家养老机构里，这栋小楼叫“护理院”，又被称为“医疗区”，它与后面的“护养院”，也就是“养老区”，相隔大约五十米，护养院和护理院，共同构成了这家康助养老机构。形象来说，护养院更像是传统意义上的养老院，而护理院更像是一个独立的小医院，它是经过批复的专业医疗机构，有专业的医疗设施和医护人员。护理院里的老人，大多高龄且患有重病。

　　陈丽红，是这里的护士长。此时，陈护士长正在为一位因脑梗失能的危重患者做应急处理。因为这位老人无法自主排尿，陈护士长在请示了大夫之后，为老人插了尿管。

　　陈护士长原先在丰台医院的急诊工作，也跑过120。2018年退休之后，她来到康助养老机构，在护理院担任护士长。护理院里住着的有护养院里过来的老人，也有来自院外的老人，他们中有不少都是因为需要长期专业的医疗护理而找到了这里。

　　王国庆和贾桂敬是老人王玉珍的儿子和儿媳。王玉珍今年85岁，十多年前确诊了膀胱癌，做了手术，但四年前又再度复发。针对老人目前的情况，很重要的一个治疗方式就是持续膀胱冲洗。

　　王国庆说，原先他们是带着老人，一个月去医院换一次尿管，也是由医院来做膀胱冲洗。但在2021年5月，老人因为胯骨摔伤，卧床不起，在医院治疗了一个月后，回到家中静养。而由于摔伤引起尿道出血量增加，膀胱冲洗由之前的一个月一次变成了24小时不间断。虽然医院也教给了家属做膀胱冲洗的方法，但这还是让王国庆两口子犯了难。

　　因为骨折的急性治疗期已过，医院不能长待，而可以长时间住院的医院的老年科又没有病床，附近的医院也没有能上门的医生。在这种情况下，王国庆和贾桂敬想到了去找养老院，但很多养老院又没有专业的医疗设施和人员。直到找到这家有护理院的养老机构，他们才彻底舒了一口气。

　　王雪莲大夫是王玉珍老人的主治医生，也是这家护理院的内科主任。王大夫有三十多年的社区医院诊疗经验，2016年退休后来到康助养老机构的护理院工作。王大夫带我们来到护理院的抢救室，在这里我们见到了不少专业医疗设备，也看到了吸氧、吸痰、膀冲、监护、胃管、尿管等专业医疗护理。

　　王大夫介绍，这座护理院是按照一级医院的标准建立的，同时还配备了放射、B超、化验等科室，并在2012年通过了卫健部门的审批。而这样的护理院，其实在养老机构中并不多见。相较于机构设置标准更高、科室及人员配置更丰富的护理院，大多数医养结合的养老机构配备的只有医务室。我们在康助养老机构也看到有医务室的门诊，这里设有内科、外科、康复科、口腔科等科室，可以对院内老人进行健康指导和用药指导，药房也可以满足老人的基本开药需求。但是在康助养老机构院长于安安看来，要真正满足老人的医疗需求，医务室还不够。

　　于院长认为，要办好一家养老机构，充分满足老人的需求，医疗的保障是必不可少的。近年来，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展已成趋势，国家出台了多项医养结合的鼓励政策，各地也开展了形式多样的探索。北京市民政局副局长李红兵向我们谈到，老人对于医养结合的需求已经越来越迫切了。

　　李红兵：这个医疗服务，在六七年前它就开始凸显出来，但是真正被重视应该是四五年前。那么如果它不能在这个机构的常态当中处于一个支撑的位置、保障的位置，那么它在提供服务的时候，老年人心里没有底，他最后就不会选择你这里来。

　　所谓医养结合的机构，有的是在医疗机构里举办养老机构，也就是“医办养”；有的是在养老机构里举办医疗机构，也就是“养办医”；有的是医疗机构与养老机构签约合作，由医疗机构为养老机构提供医疗服务等等。康助养老机构的模式就属于“养办医”。而“养办医”应该怎么办才是老人需要的？我们在康助护养院里与几位老人和家属聊了聊。

　　权丽霞是老人权建祥的女儿。权大爷今年93岁，来康助护养院已经5年了。刚来的时候，权大爷因为胯骨骨折卧床一整年，后来经过康复训练，逐渐可以缓慢行走。但因为儿时受伤导致脚部变形，以及丹毒引起的脚部红肿疼痛，权大爷下肢依然行动不便。此外，和许多高龄老人一样，他还经常会因为感冒咳嗽引发肺部感染。一旦需要治疗，老人就会从后院的护养院被移到前院的护理院。

　　小病可以及早发现、及时介入治疗，大病可以在院内急救或者快速转诊到上级医院，这是多数老人家庭看重的需求。我们在护养院里采访时发现，即便是对于那些还没有失能的老人，他们在选择养老院时也是最在乎医疗条件。

　　这位薛奶奶今年87岁，身边有一个儿子，今年也已经64岁了。为了不给儿子添麻烦，薛奶奶在82岁那年，自己找到了这家养老院。

　　在护养院里，薛奶奶是曾经被转诊到上级医院急救，也有不少老人是在院内急救的，而这种情况通常是因为要抢急救的黄金时间。

　　除了日常的巡查转诊、院前急救和慢病管理，院长于安安说，养老机构里的医养结合，还有一个更深层次的需求。

　　于安安：我理解的医养结合，最后一段的这个才是重中之重。因为如果说一个失能老人卧床之后，大概两三年，其实他可能就会进入一个临终的状态。那么这段谁管、怎么管？那他一定要转到专业的医疗机构去开展这个服务，养老机构是承担不了这个风险，或者是照护的专业性是达不到的。所以说针对重症老人，一定是有专业的医生护士进行指导，那么指导的过程当中有问题能处置，那么发生危险了能救治，需要转的时候，那么我们能节省成本，把我们所有的这个日常的病例记录，第一时间交给转诊的上级医院。

　　于安安表示，目前住在护理院里的老人，很多都是预期生命周期低于六个月的重症老人。因此，护理院在已有功能的基础上，还要向临终关怀、安宁疗护的方向拓展。

　　他叫李永和，85岁，从59岁起先后经历过五次脑梗。老人在四年多前来到康助养老机构，原先住在护养院里。在近一年的时间里，老人因为第四次和第五次脑梗发作，住到了护理院。2021年10月22日，我们得知老人因肺部感染离世。

　　王大夫告诉我们，对于癌症或者慢病终末期的临终老人，护理院主要采取的方式是对症治疗。

　　一家设有护理院的养老机构，老人们和他们的亲属，因为不同的情况而来，在采访中我们也感受到了他们迫切需要这样的养老机构。但我们同时也发现，护理院的楼上楼下共50张床位，目前只住了10个人，这又是什么原因呢？

　　养老机构的难题

　　院长于安安说，目前在康助养老机构，老人在医务室门诊看病治疗的费用都可以报销，但如果住到护理院，各方面的治疗费用就得自己承担。因为没有医保，护理院没有人来，也就难以生存下去。于是多年来，于安安一直都是用护养院的收入来养着护理院；同时，护养院也可以利用护理院的资源为老人服务。但即便如此，于安安表示，成本依然很高。

　　针对康助养老机构目前的情况，我们询问了北京市的卫健部门。

　　北京市卫生健康委老龄健康处处长 丁卫华：康助的养护院它是非常有特色的一家医养结合机构，它是内设的医务室，还具有医保资质，同时它举办了这个护理院，能够为入住的老人提供医疗服务、养老服务，同时对于一些重病的或者需要安宁疗护服务的老人，也能提供相应的服务。

　　记者：您觉得他们碰到的现实问题是什么？

　　丁卫华：应该说康助的形式也体现了这个医养结合发展的一些问题，比如说它的内设医务室是有医保的，它的护理院没有医保资质，所以就限制了开展医疗服务的内容和覆盖的范围。医疗机构如果没有医保的话，特别是对这样的一些机构，还是发展是有些困难的，因为付费都要自主付费。

　　卫健部门同时强调，并不是所有的养老机构都适合发展护理院，医养结合需要根据实际情况，多途径解决。

　　丁卫华：我们从全(北京)市的情况看，200家的医养结合机构，绝大多数还是设立的是医务室，这里占到了将近170多家。医养结合的设定形式，应该说要根据这个养老机构的规模和实际来设置医疗机构。规模比较小的养老机构，因为举办医疗机构相对来说成本还是比较高的，所以我们就建议采取其他的形式来提供医养结合服务。不是所有的养老机构都要举办医疗机构，要看自己的实际情况。

　　记者：比如说如果您要提供方案的话，会有几种形式可以供他们选择？

　　丁卫华：医办养、养办医，然后还可以和我们的社区卫生服务机构、周边的一二级医院来采取签约合作的形式。另外也可以把它的医疗服务外包给相应的医疗机构。同时我们这两年也在推进互联网+医疗服务，还可以采取互联网+的形式。所以关于医养结合服务，我觉得我们要多途径解决，不能搞一刀切。

　　像护理院这样的专业医疗机构，在养老机构里是否能够长久地办下去，与养老机构的实力密切相关。因此，于安安一方面期待着医保问题的解决，另一方面也在继续拓展业务范围。从2016年起，于安安在周边的社区陆续建立了十家养老服务驿站。驿站所提供的服务项目中，最受欢迎的是老年餐桌服务和全托照料服务。

　　由于离社区近，儿女来看望老人很方便；同时，驿站的床位价格也比养老机构要低，因此，日托服务吸引了不少附近的老年人。此外，民政部门对于养老机构和养老驿站所给予的建设、运营等各方面的政策补贴，对康助养老机构也至关重要。

　　对康助养老机构来说，除了资金上的压力，人力不足也是一大问题。目前在康助护理院工作的医护人员，很多都是已经退休的，并没有太多在职的年轻人愿意来这里工作。

　　除了要负责护理院的医护工作，王大夫和陈护士长也会去护养院查房。在她们看来，在医养结合的养老机构，医生护士不能仅仅局限于住院治疗的老人，而是应该把专业医疗贯彻到养老照护之中。

　　目前，护理院共有4名专职医生和6名专职护士。作为专业医护人员，他们一方面要发现问题、及早介入，一方面还要对护理员进行培训，再加上原本就负责的护理院的医护工作。人员少、任务多，身兼数职、分身乏术。

　　北京市近期发布的《北京市“十四五”时期老龄事业发展规划》中明确提出“加强养老服务与医疗服务结合”，其中要“鼓励大、中型养老机构内设医疗机构。鼓励执业医师依法依规到养老机构提供医疗健康服务。”

　　李红兵：那么我们现在要通过这么样几件事来解决这样的问题，一个是收入上的问题，现在我们正在来讨论或者想要解决的，就是专业人才的岗位的支持和补贴的问题。另外一点，我们依然让他从职业的成长体系上来讲，他继续能够有台阶可以迈进，这个是我们跟医疗卫生部门，也是跟人力社会资源部门，要共同解决的一个事情。就是在这儿，他也能够参与到原来的职称的评定等等这些工作，能够保证他对这个职业依然还是感到自身的成长。

　　除了医保、资金和人力的问题，康助养老机构院长于安安表示，在“养办医”的过程中，她其实还有一个更深的困惑，那就是她理想中的医养结合，在这个小院里还没有实现。于院长的困惑，也反映出医养结合一个更深的难点，那就是对于一些重症或失能的老人，原本在两种管理体系下的医疗机构和养老机构，如何才能真正做到结合呢？

　　李红兵：我们希望在机构里头，能够把这样两个不同管理下的两个行为，但是对于一个服务对象身上，让它能够更有效地衔接。老人在这样的机构里面，在一张床上能够同时连续地获得照顾的服务、医疗护理的服务、医疗的治疗。它是一种跨越，这种跨越难就难在了，它实际上跨越了一种体制，跨越了一种管理的门槛。因为一个是一个医疗机构，一个是一个养老机构，虽然在同一个院里头，但由于它的管理体系的差异，有时候需要亲兄弟明算账。

　　丁卫华：因为我们这两个机构，审批的内容是不一样的，就是要求的不一样，相对来说医疗机构要求更严格一些。它虽然叫医养结合机构，实际上它是同时具备两种资质的一个机构，而且是不同类的、不同性质的两类的机构，还是要分部门来办理的。

　　医疗作为一种更具专业性和风险性的行为，需要有更高的管理要求。因此目前，像康助这样同时具备医疗资质和养老资质的医养结合机构，在审批环节上需要分部门办理，日常也要接受两个不同职能部门的管理，适应两套不同的要求和规范。但是，作为医养结合的服务，服务的对象是同一个人、服务的过程也是连续的，但提供服务的主体却因为分工和管理要求不同，角色上要分成不同的人，空间上也要分成不同的区域，导致“一张床”解决老人所有问题的想法无法得以实现。

　　李红兵：从我们养的角度看医，这是比较难的。简单说是什么呢？你病了到医院来，我医院把所有医院的医疗的环境，无菌的要求，所有的体系化的各种不同的护士安排，我都给你准备好，你来就行了。但如果你想在养老院，乃至如果你在你的家里，这里各种的风险，没有像医疗机构里面已经做好了各种的屏障，使这些风险和隐患，尽可能小概率地发生。这个时候一个简单的理念，变成一个具体的行动，它需要做很多体系性的建设。这是我们现在看到的医养结合所面临的重大的困境。这是深水区，因为这个时候，如果出了问题，一个是负责医疗的这样一些我们的行业管理部门，你是否失职了，这边(民政部门)你是否纵容了。因此从规避这些事情来讲，真正到这个时候，是要找到一个真正解决的办法。

　　记者：这样说起来，要真正实现这个医养结合，其实要克服的困难还很多，如果说它真的是一条河的话，其中有浅水区有深水区，那现在刚刚走到哪一步？

　　李红兵：我想我们所有的政府部门，对这件事情上，是一定要去解决的，因为这是老百姓面临的最大的这样一个要求。加紧往前迈出这一步，能多往前迈一步的你就先走那一步，宁可把工作做重合了，但是不能让它有空白了。先把它做到那儿，然后再不断地去规范它。我们很多像康助这样的机构尝试去做出来了，然后康助它上面的丰台的我们的卫健委，和丰台的我们的民政部门，大家对这件事情上持一种审慎包容的态度，然后去支持它做这样的探索，那么只不过它只是一个刚刚的起步。