54岁病逝于五丈原 诸葛亮到底得的什么病？

　　未卜先知，冠代奇才，诸葛亮人如其名，是兵荒马乱的三国背景中最亮眼的角色，聚主角光环于一身。诚然，《三国演义》作为小说，与正史有些出入，正如鲁迅先生在《中国小说史略》的评论：“欲显刘备之长厚而似伪，状诸葛亮之多智而近妖。”

　　然而根据《三国志》，“损益连弩、木牛流马”确有其事，“效忠贞之节，继之以死”也有案可稽。正如他自己在《后出师表》中所言，“臣鞠躬尽瘁，死而后已”，为先帝的嘱托和自己的理想熬干了最后一滴心血，虽死犹荣。

　　诸葛亮是怎么死的？《三国演义》中的解释充满了神秘色彩，即“将星欲坠，阳寿将终”。小说中的天象之说自不可取，流传最广的说法是积劳成疾，也就是累死的。

　　那我们就打破砂锅问到底——诸葛先生究竟积劳成了何疾？

　　这个问题在正史中难以找到蛛丝马迹。《三国志·蜀书·诸葛亮传》中，关于其病情的描述仅有一句：“其年八月，亮疾病，卒于军，时年五十四。”

　　关于诸葛亮得了什么病，只能主要根据描述更为详细的《三国演义》来分析了。

　　三国医话：诸葛孔明病史

　　诸葛亮，字孔明，54岁男性，晕厥、呕血5年。

　　1、患者中年男性，慢性病程，急性加重：

　　诸葛先生第一次出现症状时是“蜀汉建兴七年夏”，去世时是“建兴十二年秋八月二十三日”。

　　2、主要症状及特点：

　　（1）发病后的一般情况

　　纳差（食量减少）、睡眠不足、心理压力大。“建兴十二年暑天，懿问曰：孔明寝食及事之烦简若何？使者曰：丞相夙兴夜寐，罚二十以上皆亲览焉。所啖之食，日不过数升。懿顾谓诸将曰：孔明食少事烦，其能久乎？”

　　精神差。“孔明一一调度已毕，便昏然而倒。”

　　睡眠差。“拜祝毕，就帐中俯伏待旦。日则计议军机，夜则步罡踏斗。”

　　求生欲低。“孔明曰：‘如灯灭，吾必死矣。’…延脚步急，竟将主灯扑灭。孔明弃剑而叹曰：‘死生有命，不可得而禳也！’”

　　（2）首次出现症状

　　建兴七年夏，诸葛亮情绪激动之下呕血，随后晕厥，卧床不起。

　　第九十九回：“忽报有人自成都来，说张苞身死。孔明闻知，放声大哭，口中吐血，昏绝于地。众人救醒。孔明自此得病卧床不起。旬日之后，孔明唤董厥、樊建等入帐分付曰：‘吾自觉昏沉，不能理事。’”

　　（3）第二次出现症状

　　建兴十二年春二月，诸葛亮情绪激动之下晕厥。

　　第一百零二回：“忽报关兴病亡。孔明放声大哭，昏倒于地，半晌方苏。”

　　（4）第三次出现症状

　　建兴十二年八月中秋，诸葛亮情绪激动之下晕厥，第二天呕血。之后几天呕血1次、晕厥1次，因受凉病情加重，又晕厥1次，随后死亡。

　　第一百零三回：“孔明听知此信，长叹一声，不觉昏倒于地；众将急救，半晌方苏。孔明叹曰：‘吾心昏乱，旧病复发，恐不能生矣！’次日，扶病理事，吐血不止。”

　　第一百零四回：“孔明吐血数口，卧倒床上。”“孔明一一调度已毕，便昏然而倒，至晚方苏。”“孔明强支病体，令左右扶上小车，出寨遍观各营；自觉秋风吹面，彻骨生寒。回到帐中，病转沉重。”“咒毕急回帐时，不省人事。”

　　3、初步诊断：

　　上消化道出血原因待查。

　　鉴别诊断：疑似肝硬化

　　正所谓“诸葛饮酒，司马喝汤”，诸葛亮甚喜饮酒，不免令人想到酒精性肝硬化。

　　诸葛亮锋芒毕露，潇洒恣意，草船借箭之时，“只顾酌酒取乐”；气死周瑜之前，“在前山顶上饮酒取乐”；七擒孟获期间，与孟获“饮酒至晚”。

　　而司马懿则韬光养晦，面对君王的猜疑，时时假作重病之象，《三国演义》第一百零六回述为“侍婢进汤，懿将口就之，汤流满襟，乃作哽噎之声”。

　　另外，“采百草制曲”“诸葛泉酿酒”等传说，也加深了诸葛亮与酒之间的渊源。

　　除饮酒之外，血吸虫病也是诸葛亮患肝硬化的可能原因之一。

　　血吸虫病至少在汉代就已存在，因为长沙马王堆一号汉墓出土的女人身上曾发现有血吸虫卵。

　　三顾茅庐之地有两种说法，一为《隆中对》的“隆中”所在地湖北襄阳，一为“臣本布衣，躬耕于南阳”中的河南南阳。血吸虫流行于我国长江流域及其以南13个省、市、自治区的广大地区，襄阳位于长江支流汉江的中游，南阳兼有长江、淮河、黄河三大水系，两地均在血吸虫疫区范围内。

　　此外，学界尚有一种观点：曹操并非败于东风，而是败于血吸虫。《三国志》中有这样的叙述:“公（曹操）至赤壁，与备战，不利，于是大疫，吏卒多死者，乃引军归。”这个“大疫”，很可能就是血吸虫。如此，诸葛亮感染上血吸虫也不足为奇。

　　在症状方面，肝硬化也都能解释得通。

　　“口中吐血”，是肝硬化继发食管胃底静脉曲张破裂后，导致的大量呕血。

　　“昏倒于地”的原因有三种可能。

　　首先，诸葛亮呕血后随即晕厥的情况，可能是由于肝硬化继发脾功能亢进，导致长期贫血，呕血后贫血加重，情绪刺激后晕厥。

　　其次，诸葛亮有几次是未呕血、只晕厥，这些情况不像是大量失血导致的晕厥，而可能是肝性脑病所致。

　　此外，脑型血吸虫病可导致癫痫，有的癫痫可表现为短暂性意识丧失，也可以产生晕厥症状。

　　“食少”，即纳差，可能与门静脉高压导致的胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。

　　最终诊断：消化性溃疡

　　诸葛亮夙夜忧叹，殚精竭虑，心理压力很大，而应激是消化性溃疡的常见诱因。

　　消化性溃疡也可以解释诸葛亮的所有症状。

　　“口中吐血”：当消化性溃疡侵蚀周围或深处的血管时，可产生不同程度的出血，轻者可无全身症状，仅表现为大便隐血阳性或黑便；重者出血量大，可出现呕血、头晕、心慌等症状，甚至排暗红色血便，出现周围循环衰竭表现，如晕厥、肢体发冷等。

　　“昏倒于地”：消化性溃疡会导致长期慢性失血而贫血，情绪的波动可能导致血管的痉挛，引起胃肠粘膜缺血，因急性粘膜损伤而出血，加重贫血，从而导致晕厥。

　　“食少”：消化性溃疡的典型症状为上腹痛，但部分病例仅表现为上腹胀、上腹部不适、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。

　　如果按着这个思路分析，诸葛亮的死因是什么呢？

　　《内科学》（第九版）提到，消化性溃疡的老年患者主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔。但大出血和急性穿孔的表现，都与诸葛亮去世前的状态不太相符。

　　大出血的临床表现为呕血或暗红色血便。穿孔溃破入腹腔的临床表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，部分病人出现休克。

　　而诸葛亮去世之时并无这些危急症状，是一个比较平和的状态。

　　既然消化性溃疡的两个常见死因可能性都较小，便不得不考虑消化性溃疡的另一严重并发症——癌变。

　　胃溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生可导致胃癌，反复发作、病程持续时间长的胃溃疡癌变风险高。考虑到诸葛亮的纳差和呕血，溃疡型胃癌可能性大。

　　胃癌与诸葛亮的症状也颇为符合。80%的早期胃癌无症状，部分病人可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻（约60%）和上腹痛（50%），另有贫血、食欲缺乏、厌食、乏力。溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑便，继之出现贫血。

　　当咯血量大时，咯血可能与呕血难以鉴别。虽然原著中未提到诸葛亮有咳嗽的症状，但94版电视剧《三国演义》中诸葛亮频频咳嗽，而且有咯血。

　　因此，也不能排除肺癌、肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病。

　　而情绪刺激相关的呕血，还可能是急性胃黏膜损伤，此病一般愈合较快，有时可以在 24小时内自行愈合。

　　此外，频繁晕厥，也不能排除中枢神经系统疾病。如果是写病历，此处定然要加上一句“可通过某辅助检查结果进一步明确诊断”，但条件显然不允许。

　　这是历史的遗憾，也是历史的魅力。

　　本文经浙江大学医学院附属第二医院消化内科主任医师陈焰、南方医科大学珠江医院特需医疗服务中心消化组丁晴宇、上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师俞旻皓 专业审核

　　综合丁香园报道 作者：地猫