肿瘤治疗你需要了解的那些事：专家详解超说明书用药

　　中青报·中青网记者 刘昶荣

　　日前，北京大学肿瘤医院医保处处长、胃肠肿瘤中心外科医生冷家骅在中国医疗保险协会举办的媒体沟通会上表示，药品说明书是具有法律效力的，医生应该按照药品说明书来开药，但是超药品说明书用药现象，在实际临床工作中并不罕见，也不能说是错误的行为。

　　根据《职业医师法》《药品管理法》等有关法律、法规制定的《处方管理办法》明确规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

　　为什么法律明确规定医生应按药品说明书开药，但是在临床中却存在超说明书用药呢？近期舆论聚焦肿瘤治疗中的过度治疗问题也涉及了超说明书用药这一范畴。为此，中青报·中青网记者采访了业内多位专家，对超说明书用药存在的合理性、可能出现的问题以及相关监管方法进行了初步探讨。

　　超说明书用药为何无法避免

　　2015年4月的《药物不良反应》杂志上，发表了由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组制定的《超说明书用药专家共识》（以下简称《专家共识》）指出，超说明书用药是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

　　至于超说明书用药存在的原因，冷家骅表示，具有法律效力的药品说明书修订起来和法律的修订一样，需要一定的周期，有时难以与临床用药同步进展，特别是难以与一些新的适应证同步发展。例如抗击新冠肺炎疫情期间，在当时还没有病毒的适应证用药情况下，初步的临床证据发现有一些传统的老药对新冠病毒可能有效，临床就可以使用，“这就是所谓的超说明书用药”的一种情形。

　　浙江省人民医院胃肠外科名誉主任、主任医师，中国首届国家结直肠肿瘤质控专家委员会委员邵钦树在接受中青报·中青网记者采访时坦言：肿瘤治疗中“绝对不超说明书用药是不现实的。”

　　关于肿瘤治疗中的超说明书用药，邵钦树表示，目前，医学界对肿瘤的发病机制并不明确，只知道是由生活方式、遗传、环境等多因素共同导致，但具体哪项因素是主导因素并不清楚。这导致了治疗肿瘤的药物常常会无法满足临床治疗，邵钦树说：“所以在治疗肿瘤时，目前没有药可以100%的有效，化疗也只对30%~60%的患者有效。”

　　一种情况是，当已有药物无法满足临床实际需求时，有些医生便会有超说明书用药的尝试。

　　北京大学药学院药事管理与临床药学系教授、北京大学医药管理国际研究中心主任史录文表示，其实医生也很无奈，人类真正能够治愈的疾病并不多，超不过已有疾病的10%，“医生面对的是一个复杂的人，不是一个单独的器官，也不是一件特殊的物件，他们也想尽一切手段帮病人解除病痛，所以才会有了一些医生的超说明书用药。”

　　此外，邵钦树还介绍，大多数药品上市后会进行进一步的优化探索研究，这致使临床实践和药品说明书脱节，而新探索研究出的适应证的批准需要符合注册要求的临床试验，这项临床试验的成本较高，企业往往缺乏动力去申请。

　　还有一种情况是，有的药品说明书不完整或不明确，甚至不同企业生产的同一药品的说明书不一样，也是导致超说明书用药发生的客观现实。邵钦树说，有些国外研制的药品在进入中国市场时，企业出于实际考虑，往往只向国家药监局申报部分适应证，而没有申报的适应证就限制了临床的使用范围。

　　超说明书用药普遍存在

　　邵钦树向记者举例介绍了他在治疗肿瘤病人过程中的超说明书用药情况：比如胰腺癌的治疗中常用的一个药物是白蛋白紫杉醇，效果很好。美国国家综合癌症网络所制定的肿瘤治疗指南和中国临床肿瘤协会制定的治疗指南均推荐白蛋白紫杉醇治疗胰腺癌，“证据级别也是非常高的”。但是紫杉醇说明书标注的适应证范围是仅用于乳腺癌治疗。

　　此外，邵钦树说，在做完肝癌、胰腺癌等上腹部大手术后，患者常常会不明原因出现胃瘫（胃部停止蠕动——记者注），少则一周多则三个月不能进食，迄今为止，尚无有效处理办法，临床中多采用禁食、胃肠减压、针灸、胃镜刺激等对症治疗措施，“针对这种情况，我们临床利用红霉素容易对胃部强刺激引起呕吐的副作用，给予患者静滴，十余年来收到明显效果。得到同行的高度认可和广泛推广，但这种治疗确实还是超说明书用药”。

　　《专家共识》中明确指出，临床药物治疗中，超说明书用药普遍存在。《专家共识》中引用了一组数据：在美国，有21%的已批准药物存在超说明书用药的情况；此种情况在成人用药中占7.5%~40%，在儿科用药中占50%~90%。在2012年6月召开的第二届合理用药大会上，原国家药品监督管理局药品评审中心高级评审员陈晓媛也在报告中援引了这组数据。

　　为什么儿科的超说明书用药如此普遍？

　　史录文向中青报·中青网记者解释说，儿童的药品比较少，因为儿童用药的临床试验比较难做，因此可以审批通过的儿童用药不多。

　　此外，老年患者中的超说明书用药现象也比较多，因为老年患者常常有多器官发病，发病机制更为复杂，有时候为了抢救病人也会发生超说明书用药。与此同时，罕见病患者的治疗也会遇到超说明书用药。史录文说，能准确被诊断的罕见病患者不足10%，有药可用的就更少，“但是这些病人也不能不管，也得给予治疗。”超说明书用药就在所难免。

　　专家呼吁尽快制定超说明书用药指南

　　邵钦树告诉记者，除了上述情况，还有一些药企出于商业目的，会有意诱导医院和医生超说明书用药，“对这类行为需要严格管理。”这也是超说明书用药备受争议的原因之一。

　　目前，世界上仅有美国、日本、荷兰、新西兰等为数不多的几个国家从法律层面允许超说明书用药，包括中国在内的大部分国家的超说明书用药还没有明确的法律规范。邵钦树告诉记者，《专家共识》是我国第一部由专业组织发布的超说明书用药的使用规范。

　　《专家共识》对超说明书用药从5个方面进行了约束：一、超药品说明书用药的目的只能是为了患者利益；二、超药品说明书用药应权衡利弊，保障患者利益最大化；三、超药品说明书用药应有合理的医学证据支持；四、超药品说明书用药须经医院相关部门批准并备案；五、超药品说明书用药须保护患者知情权并尊重其自主决定权。

　　记者了解到，通常，三甲医院都有专门针对超说明书用药的监管流程。

　　邵钦树向记者介绍了浙江省人民医院对超说明书用药的专门管理流程：医院的药事部和医务部起草了超说明书用药管理制度，临床科室填写超说明书用药申请表，并附有询证医学证据，同时邀请药事部的临床药师来评估证据的级别，然后提交药事委员会讨论。讨论通过后需要在医院备案，在临床实际使用时，还要和患者签署书面的知情同意书。如果因患者的病情需要临时使用未经审批的超说明书用药，那么主治医师需要请临床药师及上级医师会诊，再根据会诊后的统一意见具体实施。

　　在临床实践中，疑难杂症治疗中的超说明书用药更为常见，基层医院面对疑难杂症的解决方案可能有限，史录文建议，把这些疑难杂症患者转诊到上级医院，由上级医院来处理，“大型三甲医院的技术力量充足，可以规范超说明书用药。此外，如果发生意外，也有能力进行抢救。”也就是说，应尽量把超说明书用药限制在技术力量充足的高级别医院内。

　　史录文补充说，要想实现这个方案需要比较完善的转诊流程以及医疗体系建设，而这还需要庞大而系统的工作去完成。

　　国家虽然没有在法律层面规范超说明书用药，但史录文认为，在技术层面有可操作空间。

　　作为一名临床医生，邵钦树表示，为了保障患者的用药安全，同时规避医疗机构和医务人员的职业风险，希望职能部门作为管理主体，组织相关行业协会和学术机构，为超说明书用药提供可靠的询证医学依据，制定超说明书用药指南，尽快出台政府层面的管理原则或者规范性文件。

　　“而除了超说明书用药，其他诊疗行为也会存在非常规性的探索。”史录文说，基于一些临床经验达成的专家共识，面对差异化个体还是会遇到问题。医学是一门实践性很强的学科，也正是在这些非常规的探索中，医学取得了进步。