大多数老人去世前需要特殊照护，但这方面的服务还没有跟上
临终关怀为何缺位(聚焦·临终关怀追踪(上))
“优逝”需求越来越大
过去我们只讲优生优育，忽视了“优逝”。由于医院缺乏临终关怀服务，很多人在生命的最后阶段很痛苦
2017年末，家住湖南长沙天心区的老曾因肺心病去世，之前饱受疾病的折磨。
老曾患肺心病近20年， 由于家庭经济拮据，一直没去大医院治疗，发病时才去社区卫生服务中心打点滴、吸氧，暂时控制住病情。
从2017年7月开始，老曾病情恶化，全身浮肿，心脏、肺功能出现衰竭现象。儿子赶紧将父亲送到大医院。经过几天的住院观察，医生认为老曾没有继续住院治疗的必要，建议将他接回家里照顾，并准备后事。此时老曾已不能下床走动。回家后，在床上躺了近3个月，直到去世。
“父亲去世时，背上生了褥疮，皮肉腐烂，都能见到骨头了。”小曾自责地说，平时是妻子在护理父亲，他自己忙于工作，没能将父亲照顾好。
老曾背部长褥疮是因为长时间没有翻身。“以前，父亲躺着都能自己翻身，那段时间，我们并没有注意到他已经不能翻身了。”小曾回忆说。原来，老曾心肺快速衰竭，已没力气翻身，而小曾和妻子不懂护理知识，没意识到要按时给老曾翻身拍背。
“父亲去世前一个月一直喊疼。我检查他的身体时才发现褥疮已经非常严重，但又不敢移动他，害怕恶化。父亲生前最后一个月是在剧痛中度过的。”小曾说。
“肺心病到晚期，患者出现剧烈的头疼、头胀，全身浮肿疼痛，心肺衰竭还会引起其他脏器衰竭，患者非常痛苦。”给老曾看过病的医生说，“老曾由于家人照顾不周，背部长了严重的褥疮，疼痛不言而喻。”
“当时并不知道还有临终关怀。”小曾表示，当医院告知父亲病危时，自己都蒙了。“如果医院主动提供临终关怀病房，我也不会将父亲接回家里照顾，父亲可能就不会在临终时遭受那么大的痛苦。”
中国抗癌协会副秘书长刘端祺认为，从病理学看，疼痛对患者的身体威胁很大，而很多癌症患者在临终前都会遭受剧烈的疼痛。医学界统计数据显示，70%以上的癌症晚期患者都有疼痛症状，有些患者会痛不欲生，甚至有自杀行为。“这些患者需要临终关怀，我们应通过止痛、护理等手段尽量减少肉体上的疼痛，让他们感觉舒服、安稳一些，从而走得更从容、更有尊严。过去我们只讲优生优育，忽视了‘优逝’，现在人们对‘优逝’有了更高的需求。”
“由于医院缺乏临终关怀服务，很多人在生命的最后阶段很痛苦。”中国老龄事业发展基金会北京松堂关怀医院院长李松堂说，从人的整个生命过程看，死亡也是人生的一部分，应当引起足够重视。
公立医院动力不足
临终关怀的定位是以最少的医疗干预减轻患者的痛苦，而现行医疗收费标准是为了治病而设立的
“很多大医院认为那些癌症晚期、脏器衰竭的患者没有治疗意义，也活不了多长时间，加之没有专门的临终关怀病房，一般都建议患者出院。”李松堂说，患者回家后，无法接受专业的治疗和护理，只能痛苦地等死。
“我国的临终关怀还处于起步阶段。很多医院申请设立临终关怀中心，但进展缓慢。”北京市海淀医院安宁病房主任秦苑说，该院于2017年3月设立了临终关怀病房，专门为癌症晚期的患者缓解生理的病痛和心灵的折磨。
刘端祺介绍，现在只有一部分医院设置了临终关怀中心，北京有十几家，一些医院如陆军总医院没有设置独立的临终关怀中心，但从肿瘤科的病床中拿出部分床位专门做临终关怀服务。
我国需要临终关怀服务的人口数量庞大。2016年全国60周岁以上人口达2.3亿人，占总人口的16.7%。国家统计局的数据显示，近年来，我国每年死亡人数达到900多万。刘端祺认为，除去猝死等因素，绝大部分人在去世前会遭受巨大的痛苦，亟须临终关怀，而得到临终关怀的人只占很小的比例。
临终关怀需求那么大，大医院却缺乏提供服务的动力，原因在哪？
“大医院做临终关怀服务成本高、收益小。”秦苑分析，临终关怀的定位就是以最少的医疗干预减轻患者的痛苦，最大程度减少技术性医疗手段和药物手段，同时大量增加人文关怀，这些服务需要很高的人工成本。而现行的医疗收费标准是为了治病而设立的，只有采取具体的治疗措施和用药才会有收益。心理医生的治疗虽然可收费，但主要针对焦虑症、抑郁症等精神疾病。
“患者需要临终关怀的时间长短不一。”刘端祺说，有的患者奄奄一息，开展临终关怀后，可能几天就去世了；有的癌症患者做完手术和放疗，断断续续可能要在医院接受几年的临终关怀。临终关怀的工作量很大，除了对患者进行24小时照护，还需要营养支持、心理安慰、按时止痛等。
刘端祺透露，临终关怀需要的一些药物和服务，医保不给报销，或者报销比例很低。比如阿片类药物一片需100元左右，有的患者疼痛不那么剧烈，一天吃一两片就够了，有的患者疼痛太剧烈，可能要吃20片，一天就要花2000元，10天下来光阿片类药物就要花费2万元。如果医保不报销，患者家属负担很重。很多家属经济条件一般，就将患者接回家照顾。这样，医院更没有动力去提供长期的临终关怀服务了。
民营医院遇到阻力
运营成本主要是房屋租金、人员工资以及水电费等，特别是最近几年，人工成本上升很快
与公立医院缺乏动力相比，民营医院的临终关怀服务则是运营艰难。北京松堂关怀医院在选址时就遇到很大挑战，到现在先后搬了7次家，其中4次搬家都是因为周边居民的抵制。
李松堂说：“附近居民不理解、不接受临终关怀医院，认为医院经常有老人去世，去世后要办丧事，动静大，会影响他们的生活，还有些居民认为晦气，要求医院搬走。”如今，北京松堂关怀医院搬到了朝阳区东部的管庄。记者来到该院采访，发现这里地理位置偏僻，附近居民较少。
上海等地也发生了多起因修建临终关怀医院而被居民强烈抵制的事件。专家分析，居民抵制临终关怀医院，原因主要有两个：一是人们对死亡存在认识误区，有忌讳，认为死亡不吉利，会影响自己和家人的运气；二是认为社区附近建临终关怀医院会引起房价下跌，给自己带来损失。
目前，临终关怀医院基本都建在偏远郊区，家属去探望不方便。专家表示，从资源集中优化的角度看，大型临终关怀医院应建在交通便利、环境优美的地方，小型临终关怀医院应分散在社区，这样才能更加方便老人住院和家属探视。
李松堂介绍，临终关怀医院挣不到钱，如果长期亏损，就难以维持运营。目前大部分临终关怀医院都是一级医院，有关部门规定一级医院不能超过100张床位。实际情况是，临终关怀需求很大，医院规模太小，无法满足需求。但医院要想拥有100张以上床位，就必须成为二级医院，这要求有好的设备和经济实力。而很多民营临终关怀医院还达不到这个要求。
北京的临终关怀医院一般每月收费5000—6000元，包括护理费、药费、检查费。如果在大医院，光护理费就不止这个数。临终关怀的治疗费用，医保不能报销，加剧了医院的资金流动困难。“就北京松堂关怀医院而言，政府没有税收优惠，也没有财政补贴，勉强维持收支平衡。”李松堂说。
李松堂介绍，临终关怀医院的运营成本主要是房屋租金、人员工资以及水电费等，特别是最近几年，人工成本上升很快。北京松堂关怀医院护理人员的工资在4000—5000元之间，远低于三甲医院的工资，一些护理人员为了获取更高收入，跳槽去了别的医院。医院每年需要招募新人，重新培训。
“临终关怀医院由于没有标准，比较混乱，良莠不齐。”李松堂说，有的临终关怀医院为了多挣钱，明知患者已经进入临终阶段，还使用昂贵的药物、进行检查和ICU救治，让患者每月多花费好几万元，“这就不是临终关怀服务了，而是过度医疗。”
本报记者 申少铁
