□ 王丽荣 田珍都
联动就是多方互动,相关利益方相互配合、共同行动。说到底,医疗、医保、医药“各吹各的号、各唱各的调”,没法“心往一处想、劲往一处使”,主要是部门利益在作怪。
协调推进医疗、医保、医药的“三医联动”,是深化医改的重中之重。作为新医改的重点,公立医院改革能否做到“三医联动”,直接影响新医改的进展和成效。尽管我国公立医院改革政策设计上注重做到“三医联动”,但在现实中,“三医”仍各自为政,尽管都在推动改革,但推动的方向目标、力度节奏不一致、不协调。这种状况的出现,既有思想认识方面的原因,也有工作机制和部门利益方面的原因:
各部门的工作目标方向不完全一致。这是“三医”没有实现配套联动的首要原因。可以说,“三医”相关职能部门的目标任务、利益诉求并不相同。实际工作中,部门目标任务往往压倒改革整体目标。可以说,由于没有处理好部门职责与其在公立医院改革中的作用之间的关系,使得相关部门更多注重履行部门职责,而忽视如何更好地推动实现公立医院改革整体目标。说到底,医疗、医保、医药“各吹各的号、各唱各的调”,主要是部门利益在作怪。
判断标准和实施路径尚不清晰明确。一方面公立医院改革最终要改成什么样式、“三医联动”的具体判断标准还不清楚,也即改革目标不明确。尽管国家一直在提“三医联动”,但如何才算实现了联动,还没有明确规定。另一方面,公立医院改革内容较多,理应分清轻重缓急、先后次序,做到环环相扣、相互配合。然而当前改革主要集中在医药方面,医疗、医保方面改革进展缓慢。容易改的基本都改了,剩下的大都是硬骨头。下一步改革重点是什么,如何突破?尚没有清晰规划,只是摸着石头过河。可以说,要推进“三医联动”亟待明确目标、设计好路线,否则很可能滑到哪里算哪里。
工作推进机制不健全。顾名思义,联动就是多方互动,相关利益方相互配合、共同行动,而目前各地成立的医改领导小组并未有效发挥统筹协调作用,有关改革往往是一个部门主导,其他部门参与不够或没有参与。比如,医院年度医保基金额度以及医保报销范围、比例等均主要是医保经办机构说了算,医院、患者话语权缺失或不足。又比如,对于药品、耗材采购,医保经办部门、医院均缺乏必要参与权,主要由省级药品集中采购平台与药品生产流通企业之间进行谈判。同时,当前“三医”没有实现联动的一个重要原因是缺乏责任追究机制。只有实行严格问责,才能推进部门分工协作,才能确保政策落实到位。
没有处理好政府和市场的关系。公立医院改革应既发挥政府作用,又充分尊重市场规律。当前,一方面,政府责任没有履行到位。医疗资源配置不均衡,财政补偿不到位,医院债务亟需化解,医疗行为监管有待强化。另一方面,市场机制作用没有充分发挥。比如,实施药品零加成后,医院药房管理成本缺乏合理补偿机制。一些医院迫不得已成立医药公司或把药房委托给医药公司,医药公司为了生存发展势必要有适当利润,实际会产生药品二次议价。又如,医疗服务价格没有充分体现医务人员劳动价值,况且是运用行政手段进行调整,并不是市场竞争形成的。再如,各地核定医院编制总量大多依据规划床位数量,而不是按实际床位数量。当前大医院往往人满为患,严格按规划床位配置医务人员数量的话,势必会造成大医院医疗服务供应能力和水平下降,患者就医需求难以得到有效满足。
联动的创新力度不够。公立医院改革本质是创新,需要打破原先思维模式和条条框框,建立新的管理运行机制。但目前许多地方没有切实贯彻执行公立医院改革文件精神,没有真正做到大胆创新。其原因,一方面在于,国家层面的医改政策如管理体制改革、人事薪酬制度改革等,虽有创新,但多是原则性的,相关部委并没有出台相关具体政策,有的地方政府部门担心有些做法可能有违国家政策,不敢探索尝试。另一方面在于,改革本身是一种利益调整。一些改革措施之所以推进缓慢或毫无进展,就在于不愿意或不敢打破原有利益格局。同时,公立医院改革实质是改政府,但相关措施均是在改医院,并没有改政府,没有触动相关政府部门利益。
“三医联动”既是一种理念,也是一种行动。要实现“三医”配套联动,既要明确“三医”各自的改革方向、具体要求,也要打破部门利益,统筹部门行动,形成“心往一处想、劲往一处使”,以此来推动公立医院改革。笔者认为,应着重从如下几方面展开工作:
加强总体设计。一方面要统筹协调公立医院改革整体目标与部门职责关系。通过明确共同行动目标来确定部门职责,引领部门行动。相关部门不能局限于部门利益。另一方面要明确具体推进思路。要在实施药品零加成、调整医疗服务价格、医保支付方式改革等的基础上,加快完善医疗服务体系、管理体制改革、人事薪酬制度改革等。要制订时间表和路线图,确保各项改革步调一致、相互促进,增强改革的系统性、整体性、协同性。
健全完善医改工作推进机制。要强化各地医改领导小组作用,统筹协调各部门力量,提高部门协作水平,避免部门利益损害整体利益。完善决策机制,建立相关部门共同参与而不是某个部门单独决策的工作机制。要建立公立医院改革信息公开制度,相关部门根据职责定期公开医院财政投入、债务、医疗服务价格调整补偿比、医保基金到位率等详细指标,加强督导考核,确保相关改革政策落到实处。
推动公立医院管理制度和人事薪酬制度改革。要合理界定政府和医院的权责,切实落实政府职责特别是财政投入责任,推进法人治理结构改革,增强医院经营发展自主权。要逐步取消事业编制,推动医生自由流动,鼓励创办个人诊所。推进薪酬制度改革,把医生收入与服务数量和质量、患者满意度等挂钩,并参照国际医生收入标准,严格限制医生过高不合理收入。要加强对医院医疗行为的监督,遏制过度医疗,加强考核,引导医院切实坚持公益性。
改进完善药品集中采购制度。要把更多高值医用耗材纳入集中采购范围,通过发挥集体采购规模大的优势,来降低耗材采购价格。允许医院进行二次议价,并以实际采购价出售给患者,差额先上交财政部门,然后再根据医院履行职责情况给予补贴,调动医院议价积极性,同时省级采购平台下调网上采购价格,实现多方共赢。另外,要扩大医保部门在药品、耗材集中采购中的参与权。
