网络游戏是年轻人喜欢的一种休闲娱乐方式,但在浙江省杭州市余杭区,却有那么一群痴迷者,为了无限“升级”的游戏内外勾结,制造了一起骗保大案。

　　让人意想不到的是,这起骗保大案的始作俑者郑彦君是一名社保临时工,他单独或伙同钱军、乐建祥、赵英等人,从2006年到2014年间,通过伪造医保报销材料骗取医保资金,8年累计作案160余次,总金额达544万元。

　　2015年,郑彦君因犯贪污罪,被判处无期徒刑,另3人被判处有期徒刑5年到12年不等。

　　《法制日报》记者近日从余杭区人民检察院获悉,以该案为契机,办案机关及时向发案单位提出加强管理、堵塞漏洞的对策建议,促进发案单位完善制度建设,这起案件还成为警示教育课程,发挥了良好的预防效果。

　　伪造报销材料内外勾结

　　郑彦君原是余杭区社会保险办公室医疗保险管理科工作人员,多年来,虽然工作单位的名称几经改变,但他的身份却没变——受某人力资源开发公司劳务派遣,到余杭区人力社保局下属单位工作的编外用工人员,俗称“临时工”。

　　2014年5月16日,余杭区人社局医疗保险管理科一名工作人员从外面回来,路过财务人员的座位时,发现同事郑彦君正坐在那里忙碌着,就随口问了句“你在做什么事情”?

　　一句寻常的问候却让郑彦君慌了神,支吾了半天也没说清楚。该工作人员不由疑窦丛生,过去一看,发现郑彦君正在填写一张5万多元的医保报销现金支票。

　　随着了解的深入,疑点不断增多,余杭区人社局立即向检察机关报案。

　　据郑彦君交代,2006年刚参加工作时,他在审核参保人员报销医疗费的过程中发现,参加农保的参保人员如果同时参加商业保险,且住院报销费用已经在保险公司报销过,还可到新型农村合作医疗保险办公室再进行报销。

　　刚开始,郑彦君与赵英合谋,赵伪造保险公司印章,其伪造出一整套报销材料,由赵到财务部门领取转账支票,再到乡镇开现金支票,最后到银行取款,后来其他“合作者”也参与进来,基本上是“一对一”的合作方式,按照既定的模式实施犯罪行为。

　　犯罪的关键环节是伪造报销材料,通过对比真假报销材料办案人员发现,伪造材料中的发票与真实材料中的发票除了姓名不一样外,其他内容均一致。

　　单凭一个人的力量,也可轻松地实施犯罪,但郑彦君为长远打算,找了几个网络游戏玩伴,内外勾结,这样被发现的几率会大大降低。

　　在162笔犯罪事实中,郑彦君单独实施105笔共350万余元,伙同赵英实施7笔共12.9万余元,伙同乐建祥实施25笔共84.7万余元,伙同钱军实施17笔共95万余元。

　　该骗保团伙的犯罪行为隐藏了8年之久,对医保基金形成了持续性的侵害,每年实施少则几笔多则数十笔,最多的一年数额达117万元。

　　沉迷网络游戏欲罢不能

　　游戏是郑彦君唯一的人生主题和生活乐趣,他在“网络江湖”中是名气很大的“至尊教主”,享受着虚拟世界带来的无限荣耀和满足,沉迷在梦幻般虚假世界里不能自拔。

　　郑彦君的同案犯,全都是和他一起游戏的玩家,玩游戏玩到了“走火入魔”的地步。郑彦君把贪污得来的大部分钱款都投入网络游戏中,常人难以理解,但他却乐此不疲。

　　郑彦君利用制度漏洞实施犯罪,精心设计的犯罪流程可谓是“智慧高明”。他伪造的虚假报销证明足以以假乱真,他伙同相关人员伪造保险公司和医疗机构的印章3枚,还盗用科长的签名印章。

　　一边是游戏资金每天须源源不断支出,一边是唾手可得来得又快又容易的钱,郑彦君等4人在游戏世界的“感觉”越来越好,伸手要钱的胆子也越来越大。

　　郑彦君自己领取报销发票单独作案的情况有105笔,在犯罪高峰期,2009年39笔,平均每月3笔,2012年25笔,平均每月两笔。就这样轻易地游走在犯罪的“悬崖边”。

　　尽管沉迷于网络,但郑彦君并不缺乏最基本的常识,在内心里,他对自己的行为是清楚的,也知道这是严重的犯罪行为。他陈述说,“自己甚至非常享受这样不劳而获的过程,因为这样的来钱方式太容易了,只要他想做,就一定能够得逞,誓要将邪恶进行到底,誓要沉沦到底,自己也知道纸是包不住火的,必定会案发,只是迟早问题”。

　　被捕后,郑彦君觉得“心情无比的舒畅和自由了,有一种如释重负坦然的感觉”。

　　据了解,郑彦君的同案犯对于实施犯罪几乎没有任何抵抗能力,他们的共同特点就是没有基本的法律意识和底限,一切向钱看齐,有赚钱的机会,必定不会轻易放弃。

　　堵塞漏洞完善内控机制

　　据介绍,医疗报销较为规范的业务流程是“参保人员申请报销——窗口受理初审——主管领导审核——财务部门审核开具现金发票——凭借发票领取现金”,每个环节都规定较为详细的操作步骤。

　　检察机关在办案中发现,业务流程存在诸多漏洞,如医疗证明等原始材料在保险公司报销时被收走,故申请医保基金报销的材料基本都是复印件,很容易造假;原始医疗和保险材料只需窗口业务员的初审这道“关卡”,业务员对原始材料的处置权较大;审核人员对原始材料的真实性并不是特别关注,导致这道审查流于形式等。

　　办案中还发现,医保基金管理机制不健全,涉及到医保报销的各个系统之间的衔接不够到位,导致信息不对称,郑彦君正是抓住了信息不对称的监控“真空”,才屡屡得手。

　　针对业务流程中存在的漏洞,办案机关向发案单位提出了建议,从内控机制建设下功夫,认真梳理现有的各项管理和监督制度,进行有效性评估,实行严格的风险防控和风险管理,培养风险防控意识,落实主体责任,努力使问题在萌芽状态就能被及时发现并处理,从源头上消除犯罪赖以发生的条件和机会。同时,以此次案件为契机,推进报销、医疗和保险机构间的信息沟通和对接。

　　目前,余杭社保部门已加强全区医保基金支取统一审核和报销信息统一审计,明确乡镇一级医保报销财务审核人员主体责任,严格审核代领代报人员与实际报销人员的关系,杜绝此类问题再次发生。(记者王春　通讯员夏燕青)