上周，英国政府开始了一场备受瞩目的公开调查，调查对象是有着多年历史、一直被视为国民健康保障的英国国家医疗服务体系NHS。
上世纪70年代到80年代，有近五千名血友病患者到NHS所属医院和诊所接受治疗后，感染上艾滋病和丙型肝炎，最终有至少2400人死亡。这一血液污染案规模之大，受害人之多令人震惊，被称为“史上最严重的医疗灾难”。但20多年过去了，疑案的原因与真相仍然有待查明。
治疗血友病却感染艾滋病和肝炎
艾德里安·古德伊尔，出生于1971年，因自幼患有血友病，他从小就过着异于常人的生活。
血友病是一种遗传性疾病，大约每10万名儿童中就有1人患有此病，它会导致患者体内缺少一种叫“凝血因子VIII”的关键凝血蛋白，因此只要出现一点小伤口，血友病患者就会血流不止，许多血友病患者因失血过多死亡。
英国血液污染案受害者 古德伊尔： 我上中学的第一天，校长就犯了一个错误，他把我拉到全校学生面前跟大家说，不要欺负这个小男孩，因为他有血友病，会流血不止。你能想象接下来的四年我是怎么过的吗？有人问我“如果我打你会怎样”，他们无法体会我的病情，每次受伤需要四天时间才能彻底止血，因为要住院一周，我错过了很多课程。
10岁那年，古德伊尔的父母把他送到一所面向病残儿童的寄宿学校——特雷洛尔学院。学校里有一批常驻的医生和护士，能及时解决学生身体出现的问题，还有一个专门为血友病孩子服务的研究中心。
国家医疗服务体系推广新型凝血剂
上世纪70年代末，英国国家医疗服务体系NHS开始推行一种新型血友病疗法，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制剂，便可过上正常人的生活。
这种制剂使用方便且疗效好，因此迅速在英国的血友病患者中推广开来，特雷洛尔学院的老师也手把手教孩子如何给自己注射凝血剂。
英国血液污染案受害者 古德伊尔： 凝血因子VIII的效果意想不到,你不用再害怕骑车，玩滑板，或和朋友到公园里玩。
这种新疗法在给血友病患者带来希望的同时，也存在着巨大的风险。因为每一批制剂都是由上千名献血者的血浆混合在一起，慢慢沉淀，再提取而成。这种做法看起来非常高效，但如果有一名献血者的血液中含有传染性病毒，将会污染整批制剂。
美国进口血液制品 未经严格把关
凝血因子制剂在英国的需求量很大，但当时英国实行的是义务献血，为避免出现供不应求的情况，NHS只能选择从美国进口。在美国，献血是有偿的，很多穷人、瘾君子、囚犯都会通过献血赚取生活费。这些未经严格把关的血浆采集后，常被用于制作凝血因子VIII。
大规模的从美国进口血液制品，在当时就已经让一些英国官员感到不安。有人指出，美国制造的凝血因子制剂或许会引发肝炎的传播。
前伦敦皇家医院血友病中心主任 科尔文： 我认为可以这样说，当时（卫生部官员）没把肝炎视为一种严重的病。
血友病患者感染艾滋病案例出现
就这样，在没有充分意识到危险性，且没有更有效的血友病治疗方案的情况下，英国卫生部依然坚持从美国进口凝血因子制剂。直到1983年5月，英国出现第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意识到问题的严重性。
当时，英格兰和威尔士疾病控制中心负责人加尔布雷斯给英国卫生部写信，要求他们立即终止使用从美国进口的血液制品。但是，在当年7月，英国政府否决了停止使用和进口美国血液制品的提议。
前英国肯特医院血友病中心主任 温特： （对卫生部来说）这样的决定太难，在1983年那一年中，英国有十名患有血友病的人死于大脑出血，出血是血友病最常见的死因。
1984年4月，美国国家癌症研究所宣布他们已经找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒(HIV)。几个月后，科研人员又找到了检测艾滋病病毒的方法，英国政府立刻命令所有医院对血友病周期性治疗患者进行检测。
前英国肯特医院血友病中心主任 温特： 一个月后，当我进入办公室时，看到31个信封放在我的桌子上，我打开第一个，上边写着呈阳性。打开第二个，上边写着呈阳性。打开第三个，上边写着呈阳性。我开了九到十个信封后，终于看到一个写着呈阴性。但剩下的都是呈阳性，给病人用的药是为了救人，结果在我这治疗的病人不但没有得到救治，可能还会因为接受我的治疗而死，看到这个结果，我真的很绝望。
也是在那一年，14岁的古德伊尔被诊断出感染艾滋病病毒。
英国血液污染案受害者 古德伊尔： 我们五个孩子一组来到校医务室，校医生一个一个进来，指着我们说，你有，你没有，你有，你有……他们非常冷静地告诉我们，谁感染上艾滋病病毒，五个男孩中有三人感染了艾滋病病毒，我就是其中之一。
签署协议可获得2万英镑“封口费”
到1989年，已有超过1200多名英国血友病患者被确诊患有艾滋病，其中900人决定起诉政府。而英国政府为了息事宁人，表示只要签署协议、保持沉默，就可以给他们2万英镑经济赔偿，一些人因此妥协。但在签完协议3个月后，许多人感觉自己被政府欺骗了。
英国血液污染案受害者 古德伊尔： 我们觉得被骗了，在我们签署协议三个月后，我们被告知感染了丙型肝炎。
美法日相关当事人受到严厉惩罚
事实上，并非只有英国进口了受污染的血液制品，法国、日本也都受到波及。
在美国，贩卖污染血液的公司向全球受害者赔款百万美元；在法国，前卫生部部长被判过失杀人罪，前输血服务中心负责人被捕入狱；在日本，三家血液公司的高管被捕入狱，前卫生部高级官员被判玩忽职守罪。
英国：无人追责 试图掩盖真相
但在英国，事件发生20多年来，不但没有人被追责，政府甚至试图通过“摧毁文件”的方式掩盖事故真相。
前英国卫生部部长 欧文： 我们很多人都明白，这些文件不能公开的原因之一，是因为在上世纪八十年代中期，世界各地都出现了恐慌，这些问题可以将一些人告上法庭。
追究责任 受害者及家属未曾放弃
但是英国的受害人和家属一直没有停止寻找真相，并不断为追究责任而努力。
2007年，英国著名的工党政治家、英国血友病协会主席莫里斯爵士主持成立了一个独立调查机构，由前英格兰和威尔士副检察长阿切尔爵士担任主席。
2009年，在最终的调查报告中，主席阿切尔爵士将这一事件描述为“可怕的人类悲剧”，呼吁英国政府给予受害人更加公平的补偿。
2015年卡梅伦代表英政府致歉
但直到6年后，2015年，时任英国首相卡梅伦才代表政府向受害者致歉。
时任英国首相 卡梅伦： 我想代表政府为一些本不应该发生的事情道歉。
然而，除了道歉，再无任何别的交代。
特雷莎下令彻查“血液污染”医疗案
又等了两年，2017年7月11日，英国首相特雷莎·梅才下令彻查这场由NHS失职造成的医疗事故。
9月24日，这起震惊全英的“血液污染”医疗案，终于启动公开调查程序。
英国血液污染案调查组主席 兰斯塔夫： 这一事件的影响还在继续，可能还会导致更多人死亡，想到这些令人心情沉重。
调查刚刚展开，就有媒体曝光，NHS和英国卫生部涉嫌销毁或篡改相关病例及材料，其中包括前卫生大臣的私人信件。而关于“受污染血液制品都是进口产品”的说法，作为近250名受害人及家属代表，律师艾丹奥尼尔也表示：只有公开调查能够揭示，这到底是事实还是谎言。
根据英国血液污染机构的数据，这场医疗事故已造成至少4670人患丙型肝炎，1243人感染艾滋病病毒，2400人死亡。
据英国血液污染案调查组主席布莱恩·兰斯塔夫预计，这场调查将会持续两年半时间。他对受害者及家属做出承诺，将毫不偏袒地展开彻底调查，从血浆源头到当事医生，所有相关责任人都要说出真相，并接受相应的惩罚。
